«Para la mayoría de los fármacos más relevantes usados en la primera ola pandémica del SARS-CoV-2 en Vitoria-Gasteiz, la información sobre sus posibles efectos nocivos en el medio ambiente es escasa», exceptuando el caso de azitromicina, del que se han registrado 105 estudios. «Teniendo en cuenta las concentraciones ambientales medidas en el estudio, se estimó un riesgo ecotoxicológico moderado para azitromicina y bajo para hidroxicloroquina y lopinavir-ritonavir», confirma Saioa Domingo Echaburu, autora de la tesis.
Su director, el profesor de la UPV Gorka Orive, con quien también ha colaborado Unax Lertxundi (responsable de Farmacia de la Red de Salud Mental de Álava), sostiene que «la información ecotoxicológica disponible sobre cloroquina es limitada, pero cubre la toxicidad aguda en peces, daphnia magna, algas y bacterias, toxicidad crónica en algas y efectos subletales en peces y mejillones. No hay información experimental para hidroxicloroquina, pero las estimaciones QSAR (relación cuantitativa estructura-actividad) predicen que es ligeramente menos tóxica que la cloroquina para los organismos acuáticos. Los datos de ecotoxicidad de la hidroxicloroquina (realmente extrapolados de lo que se sabe para cloroquina) son datos de toxicidad crónica. En concreto, impidiendo el crecimiento de ese crustáceo, que es una especie muy utilizada para este tipo de test en el laboratorio».
Al hilo de esto, Orive subraya que «las dianas en las que los fármacos ejercen su efecto están en ocasiones muy conservadas filogenéticamente. Es decir, no son ni mucho menos exclusivas del ser humano. Por lo que los fármacos tienen la capacidad de ejercer efectos en los organismos no diana».
Del 28 de abril al 13 de julio de 2020 se tomaron 16 muestras de afluentes o influents (agua residual que ingresa a una planta de tratamiento de aguas residuales) y efluentes o effluents (flujo de salida del agua residual tratada), que se almacenaron después a temperaturas de -20º en el laboratorio de la UPV hasta su procesamiento. En los afluentes se detectó presencia especialmente de ritonavir y, en mucha menor medida, de lopinavir. Sin embargo, en los efluentes ya se apreciaron también concentraciones de hidroxicloroquina (sobre todo, entre el 25 de mayo y el 8 de junio) y azitromicina.
Sobre esto, Orive explica: «Hay que tener en cuenta que el afluente y el efluente son dos cuerpos de agua distintos y las concentraciones medidas no tienen por qué estar correlacionadas si no se tiene en cuenta el tiempo que pasa el agua residual en la EDAR (tiempo de retención hidráulica). Por otro lado, el afluente es más complejo y tiene un elevado efecto matriz, y es posible que no se puedan detectar algunos fármacos (hay que tener en cuenta que las concentraciones medidas en el estudio son muy bajas, del orden de ng/L). Es decir, que no se hayan podido medir no significa que no estén presentes».
Durante la primera ola de la pandemia, las UCI de los hospitales de Vitoria-Gasteiz aumentaron su capacidad en un 216%. El consumo hospitalario de fármacos antivirales y con actividad sedoanalgésica se incrementó dramáticamente, destacando el consumo de cisatracurio (se multiplicó por 25) y el de lopinavir- ritonavir (se multiplicó por 20).
De hecho, otra conclusión del estudio es que la azitromicina es especialmente tóxica para las cianobacterias (microcystis aeruginosa). ¿Qué implicación tiene esto? Orive señala que «las cianobacterias suelen ser especialmente sensibles al efecto de los antibióticos. En los estudios de evaluación del riesgo medioambiental (ERA) de los fármacos exigidos por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) se deben incluir datos de toxicidad en metazoos (algas, crustáceos y peces), pero no en procariotas. La versión actualizada del ERA ya corrige este aspecto en el caso de los antibióticos. Hay que tener en cuenta que la azitromicina está incluida en la lista de observación europea, por lo que es un fármaco cuya toxicidad resulta preocupante». Asimismo, la ivermectina muestra una toxicidad moderada para peces y algas y una toxicidad extremadamente alta para invertebrados.
La tesis menciona un estudio sueco que ha visto las implicaciones de lopinavir en la bioacumulación a través de la cadena alimentaria. ¿Cómo puede afectar esto al ser humano? «El riesgo de bioacumulacion viene determinado fundamentalmente por las características fisicoquímicas del fármaco. El lopinavir es lipófilo, por lo que presenta este riesgo teórico. Pero no se conocen datos experimentales que hayan evidenciado acumulación de este antiviral en la biota. Hay que tener en cuenta que cada organismo es un mundo, y que, por ejemplo, el riesgo de acumular una benzodiacepina concreta varía muchísimo entre distintas especies de pez, por ejemplo», explica el profesor de la UPV.
Un aspecto positivo que se desprende del estudio es que el potencial de la fauna silvestre para adquirir resistencia a los medicamentos antivirales es bajo. ¿Esto se extrapolaría al ser humano en caso de su ingesta? Orive indica que «los pocos datos que hay sugieren que el riesgo es bajo. Pero aún se desconocen muchas cosas de los virus que hay circulando por ahí y, además, en este tipo de modelos no se tiene en cuenta el potencial de bioacumulacion de la sustancia».
La investigación de la UPV recalca a la hora de interpretar sus resultados: «Lamentablemente, las muestras de afluentes y efluentes no se tomaron en el momento de máximo uso de estos medicamentos. Además, para todos estos fármacos, se debe considerar que a las emisiones ambientales de los usos actuales se debe sumar el uso en pacientes con Covid-19». ¿Habrá otros estudios con olas posteriores? «Actualmente, hidroxicloroquina y lopinavir-ritonavir no están en los protocolos de tratamiento del Covid-19. Tenemos interés en continuar midiendo el efecto ecotoxicológico de los fármacos en nuestro entorno, en Álava. Pero, quizás, ampliando el enfoque a nuevas familias y grupos de medicamentos», matiza Orive.
El trabajo revisó también la presencia en el medio ambiente de los fármacos peligrosos en entornos sanitarios (según la lista NIOSH, en el grupo 1 están los cancerígenos), pero para la mayoría de esos compuestos no se pudo establecer una evaluación del riesgo ecotoxicológico.
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