Las aguas "estaban revueltas" y ahora...
"El Fosyga no puede asumir el 50 por ciento porque la norma que lo regulaba fue decretada nula. El consejo debe haber expedido otra norma, pero la EPS deben asumir el costo", subrayó el magistrado Rafael Ostau de Lafont, vicepresidente del Consejo de Estado.
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Como no soy muy experto en este tema pido a mi amigo Germán Guerrero (Colombia) ayuda.
El, a su vez, pide ayuda a Christian Correa, abogado español residente en Colombia y conocedor del tema.
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1 comentario:
El Ministro de la Protección Social, en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el artículo 173 de la Ley 100 de 1993, expidió el día 2 de Octubre de 2008 la Resolución 003754, a través de la cual se modifica parcialmente la Resolución número 3099 de 2008, reglamentando los Comités Técnico-Científicos y estableciendo el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos y servicios médicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS y POSS-S autorizados por Comité Técnico-Científico y por fallos de tutela, es decir, las EPSs aún tienen legal y plenamente reconocido su derecho a recobrar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA- aquellos medicamentos, suministros y servicios médicos que no se encuentren incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud que son suministrados a sus usuarios a través de los Comités Técnico-científicos (CTC) o a través de fallos de tutela.
Vale recordar que en aras de evitar la avalancha de tutelas solicitando medicamentos y procedimientos no POS, la Corte Constitucional mediante Sentencia T-760 de 2008 ha obligado a las EPS a tramitar dichas solicitudes a través de sus respectivos CTCs, así mismo pretende “adoptar un plan de contingencia para asegurar los pagos de los recobros atrasados en el FOSYGA; y (iii) corregir las trabas en el sistema de recobros, como la definición del momento de ejecutoria de las sentencias de tutela y las llamadas “glosas”, es decir, una vez más se ratifica el derecho que tienen las EPSs a efectuar los correspondientes recobros ante el FOSYGA. Así mismo la Corte Constitucional a través de la Sentencia T-760 de 2008 “advierte que los reembolsos al Fosyga únicamente operan frente a los servicios médicos ordenados por jueces de tutela o autorizados por el CTC en el régimen contributivo. En estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al régimen subsidiado, la Ley 715 de 2001 prevé que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios médicos no cubiertos con los subsidios a la demanda”
Llaman la atención ciertos aspectos modificados por la Resolución 3754 de 2008 en lo que tiene que ver con los recobros ante el FOSYGA, a saber: Se elimina el texto que obligaba la presentación del formato de negación de servicios; Se adiciona un parágrafo concediendo un plazo que vence el 15 de diciembre de 2008 para recobrar costos derivados de sentencias judiciales que no otorgaron en su parte resolutiva la opción de recobro o cuando no se tenga la copia autentica; respecto a las Causales de rechazo de las solicitudes de recobro (Artículo 15) se elimina la objeción por no contarse con sentencia que expresamente otorgue la posibilidad de recobro y se adiciona la causal de haberse entregado un servicio o medicamento diferente al ordenado por la tutela o el CTC; en lo referente a las Causales de devolución de las solicitudes de recobro (Artículo 16), se adiciona como causal de devolución la falta de certificado de semanas cotizadas, la no coincidencia del nombre en el fallo frente al anotado en el recobro, en el artículo 17, tocante a las Causales de aprobación condicionada de las solicitudes de recobro, ya no se exige que el usuario aparezca como compensado, pero si que esté en la base de datos Base de Datos Única de Afiliados al FOSYGA; respecto al Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud; se indica que el valor a reconocer por recobro de prestaciones que no fueron tramitadas por CTC y fueron ordenadas por fallo de tutela se reconocerá únicamente el 50% del costo, ya no se sujeta únicamente a servicios incluidos en el MAPIPOS o en el vademécum de medicamentos, a su vez se crea la condición para que se recobre el 85% del costo del servicios cuando fue negado por CTC y es ordenado por fallo de tutela.
Vemos pues como no es cierto, o mejor, no es una apreciación actualizada el indicar que las EPS deberán pagar el 100% de los medicamentos no incluidos en el POS; lo que sí debe preocupar es la sostenibilidad real del FOSYGA, que a la fecha afronta una deuda de más de 800.000 millones de pesos frente a las EPS, aunado a esto, preocupa la creciente desvinculación de cotizantes del Régimen Contributivo y su traslado hacia el Régimen Subsidiado, así como el aumento en la cobertura del sector salud a expensas de la calidad de los servicios prestados y de un acceso real y oportuno al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Por: Christian Correa Blanco
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